“Equivocarse es humano. Ocultar los errores es una
estupidez. No aprender de ellos, imperdonable.”
L. Donaldson
Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente
ACTIVIDAD 1
1. INTRODUCCIÓN:
A partir de un estudio de caso se plantea que los alumnos discutan y analicen, en pequeños grupos, que tipo de evento adversos es, cuales fueron las posibles fallas en el proceso de atención, y que barreras sugiere deben tener en cuenta.
2. RECOMENDACIONES DIDÁCTICAS:
Aunque puede utilizarse en otras circunstancias, el ejercicio está planteado para:
- Lectura individual de la historia.
- Discusión en pequeños grupos de 2-3 personas.
- Presentación y puesta en común de las conclusiones de forma individual y discusión de las mismas.
El tiempo estimado de dedicación a la discusión es de 40-60 minutos.
3.3 Orientación para la discusión en grupo
1. Ideas clave:
- El hecho relatado es un incidente que tuvo consecuencias graves para la paciente implicadas, y que refleja condiciones latentes que facilitan el error.
- Plantear en la discusión, si los participantes conocen casos concretos de eventos adversos
2. Aspectos a destacar en la discusión:
- Analizar cuales son los factores y condiciones que pueden favorecer la aparición de errores.
La importancia de la comunicación con el paciente y entre el equipo asistencial: La comunicación es tan importante como otras habilidades relacionadas con las técnicas diagnósticas, quirúrgicas,…
4 Práctica
Lea la siguiente historia y argumente y discuta respecto a los siguientes puntos:
- El caso anterior, puede clasificarse como: Evento adverso no evitable, evento adverso evitable o complicación de la patología. Justifique su respuesta.
- Identifique las fallas latentes que se activaron durante la atención brindada a este paciente
- Qué barreras de seguridad recomendaría usted para que esta situación no se vuelva a presentar.
CASO HIPOTÉTICO
Paciente que
fallece en la sala de espera de un hospital como consecuencia de un Infarto Agudo del Miocardio.
El proceso de atención es el siguiente:
El paciente
que requiere el servicio se acerca a la reja del hospital, donde lo recibe un
portero quien le pregunta qué necesita y luego le permite el ingreso y lo
orienta hacia la entrada del s servicio de Urgencias, a unos 30 metros de la
reja. En el servicio de urgencias otro portero le pregunta que le pasa y a donde
se dirige, y orienta al paciente para que vaya a la sala de triage, donde
espera que la enferma lo clasifique.
Al salir de esta el
paciente vuelve a la sala de espera, mientras la enfermera pone el registro del
triage y los datos del paciente en una
estantería donde por orden de llegada las recogen los médicos de turno y llaman
al paciente a consulta, excepto si es triage 1, caso en el cual lo conducen o
instalan en una camilla para pasarlo directamente a la sala de procedimientos.
Allí lo recibe un equipo de salud dispuesto para este tipo de casos.
En cualquier nivel
del triage el familiar es orientado para que en admisiones de los datos sobre
la afiliación y presente los papeles que se requieren para la atención.
En el análisis del caso se encuentra lo siguiente:
Es un paciente de
75 años de edad diabético e hipertenso, obeso, quien hacia las 11:00 p.m.
presentó dolor en el maxilar inferior. Los familiares relataron que el paciente
acompañado de su esposa y sus dos hijos adultos, llegaron al hospital en taxi.
Al solicitar la atención fue orientado por un
portero, quien le señaló que la entrada era por la otra reja en la otra
esquina. Cuando llegaron a la reja correcta, coincidieron con otro paciente que
tenía la cara ensangrentada por alguna lesión en la cabeza, por lo que el
portero de la reja los dejó afuera, mientras conducía al paciente del trauma en
la cabeza directamente a urgencias.
Cuando el portero
volvió se disculpo. Les dijo que podían seguir pero solamente con un
acompañante. Así ingresó con él, el hijo mayor, mientras la esposa y el otro
hijo se quedaron afuera. Al llegar al servicio de urgencias la enfermera del
triage y el portero estaban ayudando con la camilla del paciente con el trauma
en la cabeza, de modo que debieron esperar un tiempo mientras el portero volvió
a la puerta y los hizo seguir con la enfermera de triage.
La enfermera
realizó una anamnesis rápida, y registró “paciente odontológico” “triage 2 o
3”, les dijo tanto al paciente como al familiar que no sabía si lo podían
atender, porque es una institución de alta complejidad y no había un odontólogo
de turno, pero que de todas formas iba a pasar la historia al médico. El
paciente esperó sentado en la sala de espera mientras su hijo se dirigía a
admisiones para el papeleo respectivo.
Uno de los familiares
de la sala de espera vio que el paciente se cayó de la silla y llamó a la
enfermera de triage, quien al ver las condiciones del paciente, da la alarma.
Así el equipo de salud trae una camilla y lo ingresan a la sala de
procedimientos. La historia clínica registró: “1:30 a.m. paciente quien ingresa
con paro cardio respiratorio. Se inician maniobras de resucitación y al no obtener
respuesta después de 15 minutos se abandonan, se le informa a los familiares”.
Por relato del hijo, lo llamaron cuando todavía
estaba haciendo trámites para darle la información.
Hallazgo complementario:
Se revisa la
historia clínica del paciente con el “trauma en la cabeza”. En el registro se
encuentra: “paciente con herida en el cuero cabelludo en la región temporal, de
dos centímetros de diámetro sangrado abundante, sin compromiso radiológico de
cráneo. Se realiza hemostasia y se sutura. Paciente alerta, orientado, sin
hallazgos de compromiso neurológico. Se le da salida con recomendaciones de
alertas de posible compromiso neurológico”.
- El caso anterior, puede clasificarse como: Evento adverso no evitable, evento adverso evitable o complicación de la patología. Justifique su respuesta.
- Identifique las fallas latentes que se activaron durante la atención brindada a este paciente
- Qué barreras de seguridad recomendaría usted para que esta situación no se vuelva a presentar.
buenos días profe voy hacer un comentario en el caso hipotético
ResponderEliminarEl caso anterior puede clasificarse como una complicación de la patología, ya que la persona llega a la institución de salud presentando un dolor maxilar, el personal asistencial de turno realiza el respectivo proceso de atención y mientras esto se efectúa el señor sufre de un paro cardio respiratorio y fallece. Si hubo fallas al momento de la atención del señor ya que si el primer portero que lo atendió hubiese informado al portero de urgencias que se dirigía un señor adulto mayor y que además tenía problemas de patologías crónicas como la diabetes, hipertensión y obesidad para que así le hubiesen permitido el ingreso a la sala de urgencia en forma inmediata, la segunda falla el portero de la urgencia no le permitió la entrada al instante ya que coincidió con otro paciente que aparentemente estaba más grabe y aun así viendo que era un adulto mayor con problemas de obesidad y la tercera falla es que la enfermera realizo la anamnesis de forma rápida y coloco en la historia clínica que debía ser atendido en el triage 2 o 3 aun sabiendo que sufría de hipertensión, diabetes y en su defecto obesidad. Las barreras de seguridad que recomendaría primeramente seria brindar sillas seguras para las personas de esta condición para evitar una caída donde podría ocurrir un EA otra seria en la valoración realizada por la auxiliar que sea de manera minuciosa a este tipo de pacientes y confirmar si la persona no está con signos que pudieran agravar su situación.
ResponderEliminarEl caso anterior puede clasificarse como una complicación de la patología, ya que la persona llega a la institución de salud presentando un dolor maxilar, el personal asistencial de turno realiza el respectivo proceso de atención y mientras esto se efectúa el señor sufre de un paro cardio respiratorio y fallece. Si hubo fallas al momento de la atención del señor ya que si el primer portero que lo atendió hubiese informado al portero de urgencias que se dirigía un señor adulto mayor y que además tenía problemas de patologías crónicas como la diabetes, hipertensión y obesidad para que así le hubiesen permitido el ingreso a la sala de urgencia en forma inmediata, la segunda falla el portero de la urgencia no le permitió la entrada al instante ya que coincidió con otro paciente que aparentemente estaba más grabe y aun así viendo que era un adulto mayor con problemas de obesidad y la tercera falla es que la enfermera realizo la anamnesis de forma rápida y coloco en la historia clínica que debía ser atendido en el triage 2 o 3 aun sabiendo que sufría de hipertensión, diabetes y en su defecto obesidad. Las barreras de seguridad que recomendaría primeramente seria brindar sillas seguras para las personas de esta condición para evitar una caída donde podría ocurrir un EA otra seria en la valoración realizada por la auxiliar que sea de manera minuciosa a este tipo de pacientes y confirmar si la persona no está con signos que pudieran agravar su situación.
ResponderEliminarR/ el anterior caso al analizarlo deduzco que se clasifica como un evento adverso evitable, puesto que en su atención hubieron muchas fallas en la entrada a urgencias, en el triage debido que este lo debe realizar un médico, no una enfermera. De igual manera en la valoración no le preguntaron de qué enfermedades padecía, puesto que un dolor en la mandíbula es un síntoma de ataque cardiaco, en una persona hipertensa, obesa y de edad. Aun que si fue una complicación de la patología, pero si en la valoración detectan que era un posible infarto y lo tratan a tiempo con medicamentos hubieran evitado el infarto y la muerte del señor. Causado por fallas en el protocolo o del sistema de atención.
ResponderEliminarR/ la entrada a urgencias tardía, el protocolo de atención incorrecto, valoración incorrecta por el profesional no adecuado, incumplimiento de la norma.
R/ las barreras de seguridad seria, cumplimiento de la norma en el triage que sea valorado por el profesional correcto, recomendarle a las enfermeras preguntar las enfermedades que padece cada paciente que ingrese a urgencias y estar pendiente de los síntomas y relacionarlos con enfermedades con que padezca, el acceso a urgencias sea rápida que no allá obstáculo por parte de los vigilante de urgencias, clasificar con mayor cautela las prioridades en el área de urgencia.
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ResponderEliminarBuenos tardes Profe este es mi comentario del caso hipotético anterior.
ResponderEliminar1. El caso anterior del paciente que fallece en la sala de espera de un hospital como consecuencia de un infarto agudo de miocardio se puede clasificar como un evento adverso evitable que desencadeno en un evento centinela porque le causo la muerte al paciente; y era un evento adverso evitable porque a pesar de ser un paciente de alto riesgo de sufrir un infarto por su edad, ser diabetico e hipertenso y ser una persona obesa; esto se hubiera podido evitar si desde un principio hubiera recibido una atención eficaz, y oportuna al momento en que ingresa con dolor en el maxilar inferior hubieran diagnosticado que este era un síntoma de un infarto ,pero desde el comienzo hubieron fallas en la atención desde el momento en que necesitaba ingresar a la sala de urgencia hasta el momento que requería la atención de la enfermera y mas cuando esta le dice que no tenia un odontologo de turno.Es un evento adverso porque le causo dalo al paciente, y esto es atribuible a la atención medica.
2. Las fallas mas latentes que se activaron durante la atención brindada al paciente fueron:
* la primera que fue por parte del portero; quien dejo dos veces esperando al paciente, sin saber la gravedad de su dolor.
* La segunda por parte de la enfermera del triage que también dejo esperando al paciente mientras ella ayudaba con la camilla del paciente que llevaba el trauma en la cabeza.
* Otra falla durante el servicio de atención en salud es el no contar con un auxiliar de camilla que se encargue de transportar al paciente dentro de la institución.
*El no tener un odontologo de turno siendo una institución de alta complejidad.
*La enfermera del triage no reporto la verdadera hora de llegada y la patología primaria con la que fue el paciente que fue a las 11:00 pm y con dolor en el maxilar inferior, esta reporto que el paciente había llegado a la 1:30 am y con un paro cardio respiratoria.
* No brindar una atención oportuna, eficaz y a tiempo al paciente.
3. las barrera de seguridad que crearía son las siguientes:
*El contar con un auxiliar de camilla que se encargue de transportar al paciente.
*Educar a los trabajadores para que informen los incidentes para evitar que se conviertan en eventos adversos.
*Reportar loe eventos adversos a tiempo para evitar que se conviertan en eventos centinela.
* Mantener una buena relación entre los miembros de la institución para que así halla comunicación en cada uno de los procesos.
*Implementar sillas seguras para evitar la caida de este tipo de pacientes.
De lo anterior podemos inferir que el caso es de tipo Evento adverso previsible, lo que condujo a una complicación en la patología.
ResponderEliminarTenemos como base que el paciente ingreso a la sala de urgencias a las 23 horas y fue registrada la historia clínica a las 1:30 am.
Comenzamos por identificar las variables.
- La atención del portero no fue la adecuada, teniendo en cuenta que el señor es un adulto mayor y no fue atendido con prioridad, como se encuentra establecido en el <>.
- El primer portero no hizo uso de la silla de ruedas con la cual debe por ley contar toda institución prestadora de salud de primer nivel, en la cual movilizar al paciente hasta la otra entrada donde correspondía la atención, teniendo en cuenta que es un adulto mayor.
- Luego de esto el otro portero lo hace esperar en la puerta, debido a que ingresó un paciente con un trauma en la cabeza, por lo tanto éste y la enfermera de triaje, tuvieron que conducir la camilla con dicho paciente a la sala de urgencias inmediatamente.
Para empezar la institución debería contar con auxiliar clínico (camillero), los cuales cuentan con los conocimientos básicos para movilizar a los pacientes en camilla a sala de urgencias, para así permitirle al portero hacer su trabajo correctamente, y por tanto a la enfermera encargada del triage.
La demora en la atención del paciente pudo alterar los síntomas iniciales a su patología, motivos por lo cual éste llegó a la urgencia, por ende la rapidez de la anamnesis de la enfermera no le permitió identificar y priorizar la situación del paciente, ya que contaba con problemas de hipertensión, obesidad y la diabetes, por lo que debió tener una atención inmediata.
Las barreras de seguridad a implementar:
*Una buena planeación estratégica y organización con el personal de urgencias.
*Que el personal de enfermería de urgencias estén bien capacitados, en especial quienes realicen el triage, ya que se deben conocer las consecuencias y lo agravios ante una mala, o demorada atención.
De lo anterior podemos inferir que el caso es de tipo Evento adverso previsible, lo que condujo a una complicación en la patología.
ResponderEliminarTenemos como base que el paciente ingreso a la sala de urgencias a las 23 horas y fue registrada la historia clínica a las 1:30 am.
Comenzamos por identificar las variables.
- La atención del portero no fue la adecuada, teniendo en cuenta que el señor es un adulto mayor y no fue atendido con prioridad, como se encuentra establecido en el Artículo 5 de la Ley 1437 de 2011.
- El primer portero no hizo uso de la silla de ruedas con la cual debe por ley contar toda institución prestadora de salud de primer nivel, en la cual movilizar al paciente hasta la otra entrada donde correspondía la atención, teniendo en cuenta que es un adulto mayor.
- Luego de esto el otro portero lo hace esperar en la puerta, debido a que ingresó un paciente con un trauma en la cabeza, por lo tanto éste y la enfermera de triaje, tuvieron que conducir la camilla con dicho paciente a la sala de urgencias inmediatamente.
Para empezar la institución debería contar con auxiliar clínico (camillero), los cuales cuentan con los conocimientos básicos para movilizar a los pacientes en camilla a sala de urgencias, para así permitirle al portero hacer su trabajo correctamente, y por tanto a la enfermera encargada del triage.
La demora en la atención del paciente pudo alterar los síntomas iniciales a su patología, motivos por lo cual éste llegó a la urgencia, por ende la rapidez de la anamnesis de la enfermera no le permitió identificar y priorizar la situación del paciente, ya que contaba con problemas de hipertensión, obesidad y la diabetes, por lo que debió tener una atención inmediata.
Las barreras de seguridad a implementar:
*Una buena planeación estratégica y organización con el personal de urgencias.
*Que el personal de enfermería de urgencias estén bien capacitados, en especial quienes realicen el triage, ya que se deben conocer las consecuencias y lo agravios ante una mala, o demorada atención.
ResponderEliminar1. Personalmente creo que este caso se clasifica como un evento adverso evitable, que por una no atención adecuada y de forma rápida se convierte en una complicación de su patología.
Es un evento adverso evitable porque hubo mucha demora en la atención del paciente, y se perdió mucho tiempo para que pudieran atender a este señor, y viendo más a un que era un adulto mayor y que sufría de esas distintas patologías, como obesidad etc. Además de esto la enfermera que le realizo el triage no lo hizo de forma correcta y eficaz y no le dio la prioridad en atención que se merecía este paciente, también por que el portero tubo que ayudar con la camilla del otro paciente cosa que no es su trabajo y a la vez hizo aumentar más la demora en la atención del paciente. Pienso que esas pequeñas demoras, esos pequeños obstáculos, la mala valoración que le hacen en esa por parte del personal asistencial, esas tardanzas esos errores son factores de mucha importancia que determinan la vida o muerte de una persona.
2. Las fallas latentes que se activaron durante la atención, fue primero que todo la demora para que el paciente entrara a la sala donde le realizarían el triage, otra fue que la institución de salud no contara con el personal asistencial en el momento de la ayuda con la camilla al otro paciente, eso hizo que la atención aún más se demorar. También que no se le diera la prioridad que debía dársele por parte de la enfermera que le realizo la valoración. Fallas en el diagnóstico correcto por parte de la enfermera, que no tuvo en cuenta la edad del paciente y las distintas enfermedades que ya padecía y por haberle hecho la valoración de forma rápida no se detuvo a analizar todos esos factores
3. Las barreras que yo personalmente recomendaría para que no pasen acontecimientos como estos es que se tenga muy en cuenta la prioridad en atención dependiendo las patologías que el paciente ya tenga, y que la atención desde el momento que entre el paciente sea ágil y oportuna. Así como también que el personal en esta área de atención que es muy importante se encuentre bien preparado para poder realizar el diagnóstico correcto, puesto que de la preparación y eficiencia de estas personas dependen muchas vidas. Que la institución de salud en su área de urgencias cuente con todo el personal para atender las distintas complicaciones.
Es un evento adverso evitable, debido a que no se cumplen los requisitos para una adecuada atención al paciente, ya que en el caso ocurrió un periodo de tiempo muy largo de atención, donde dejaron pasar aproximadamente dos horas y media, desde que el paciente ingreso a urgencias y su registro en el Hospital y no se tuvo en cuenta la patología que presentaba el cual era diabético e hipertenso y obeso.
ResponderEliminarFALLAS LATENTES
• Falta de señalización apropiada, alusiva al ingreso de servicio de urgencias.
• Contar con personal capacitado para la valoración del riesgo, teniendo en cuenta el diagnóstico y los síntomas que presenta para una adecuada clasificación de triage.
• Permitir el ingreso mínimo de 2 acompañantes por paciente al servicio de urgencias y no restringir la entrada de los pacientes y familiares a la institución.
• Capacitar al personal de portería para ofrecer una oportuna atención a los usuarios.
BARRERAS DE SEGURIDAD
• Conservar una buena comunicación entre los empleados de la institución para una mejor calidad en la atención.
• Tener personal capacitado en este caso un camillero que solo se encargue de esta área para el traslado de pacientes para los procedimientos requeridos.
• Contar con un buen personal profesional de forma que cada uno se centre en su cargo.
• Preparar a los empleados para que reporten los errores que se dan por las decisiones que toman durante el proceso con el fin de corregir las fallas latentes o eventos adversos y que estos no se conviertan en evento centinela.
Evento adverso prevenible
ResponderEliminarResultado no deseado asociado con un error en el suministro de la atención, debido a una falla para observar una práctica considerada adecuada a un nivel individual o del sistema.
Proviene de la no adecuada utilización de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.
Evento adverso no prevenible
Resultado no deseado, causado de forma no intencional, que se presenta a pesar de la adecuada utilización de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.
Evento centinela: evento no deseado que señala que algo serio ocurrió y requiere una investigación más profunda.
el caso anterior puede clasificarse como un evento adverso no evitable ya que aun que el personal asistencial cumplió con la adecuada atención el paciente falleció por una razón que no se esperaba la enfermera de turno,
ResponderEliminarfallas latentes:
1. la demorar por parte de los porteros de las entradas al no dejar que la persona ingresaran de forma ágil ya que era un señor de edad.
2. a la enfermera le falto mantener una mejor vigilancia al paciente ya que sufría de hipertencion y diabetes y obesidad.
las barreas de seguridad pertinentes serian, que a los pacientes de la edad adulto mayor deben brindarles camas con barras de contención esto dependiendo el estado de salud, al momento de identificar que el paciente sufre una enfermedad crónica hacerle un minucioso seguimiento para mantener en vigilancia a dicho paciente y la otra barrera darle prioridad a las personas adulto mayor y/o niños.
este caso nos muestra claramente un evento adverso no previsible ya que fallece un paciente mayor de edad que aunque se cumplio con los estandares de la prestación del servicio de salud y el paciente sufre un ataque cardio repiratorio y fallece aun cuando no se identifico posibilidad de ese suceso.
ResponderEliminarfallas latentes:
* primeramente por el primer portero que no dio aviso inmediato de que una persona adulta necesitaba de los servicios de urgencias ya que ademas de presentar un dolor maxilar era una persona obesa, diabetica e hipertensa.
* la otra falla fue por parte del segundo portero que no le dio paso al señor de forma inmediata.
* y la enfermera tuvo un falla la cual fue no hacerle un control profundo ya que era un paciente con enfermedades crónicas.
barreas de seguridad:
* capacitar al personal asistencial auxiliar para que asi le de una mejor valoración inicial a los pacientes.
* una mejor señalizacion de las áreas de la institución con el fin de que las personas o pacientes no se enreden para llegar a los lugares de atención.
Buenas Noches...
ResponderEliminarBueno, teniendo en cuenta el caso hipotético que nos muestra la profesora. Se puede decir que se clasifica como evento adverso previsible, puesto que el paciente llega el un estado complicado de salud y no recibe atención inmediata, ni mucho menos la adecuada.
-Las fallas latentes que se activaron esta desde la llegada del paciente y el retraso por parte del portero al no dejarlo pasar inmediatamente.
-Otra falla esta en la falta de camilla, o en su defecto sillas de ruedas con las cuales se puedan transportar a los pacientes con mas rapidez.
- También vemos que una de las fallas es el retraso de la auxiliar para atender a este paciente, en si la falta de personal en una hora en la que se pueden presentar mas emergencia.
Las barreras de seguridad que se podrían implementar
- Primero que todo llamar la atención y dictar una clase de charlas, con las cuales los empleados sean consistes de los errores que están cometiendo y se mejoren, para que esto no siga pasando constantemente y los pacientes reciban el trato que se meren.
- También tener disponibles camillas, con las cuales se puedan transportar los pacientes y no hallan demoras en la atención.Pero así mismo, utilizar camillas con una seguridad, o algún tipo de protección para que no se presenten accidentes, como caerse de las camillas.
- Tener mas personal, el cuela este capacitado y disponible para toda clase de emergencias que se puedan presentar.
BUENAS NOCHES
ResponderEliminarpara mi es un evento adverso evitable. ya que es una lesión causada por la intervención asistencial ejecutada con error no por patología de base, es decir, que si la enfermera hubiera actuado con mas rapidez esto no hubiera pasado.
Fallas latentes:
1- Es el portero que dejo esperar al paciente con un alto grado de urgencia.
2- la demora de la enfermera para prestar su servicio con el paciente ya que tuvo que espera mucho tiempo.
3- la falta de señalizacion.
Barreras de seguridad
es importante tener en cuenta que los paciente es lo primordial en una institución debido a eso tenemos que tener todo el personal capacitado para atender a un paciente,
tener toda la seguridad de la institución activa para prevenir incidentes.
tener disponibles todas las herramientas de movilidad para una emergencia.
hacer capacitaciones para el personal de la institución con base a la seguridad del paciente.
BUENAS NOCHES:
ResponderEliminarpara mi es un evento adverso, ya que la intervención asistencial que se le realiza al paciente por parte del portero y primordial mente de la enfermera se hace con error, al no dejar ingresarlo de inmediato por el estado en que se encontraba.
LAS FALLAS QUE SE PUEDEN ENCONTRAR ENCONTRAMOS LAS SIGUIENTES:
1. El portero del hospital no le permite el ingreso de inmediato al paciente.
2. La enfermera que esta a cargo lo pasa a la sala de triage, si ser eso necesario.
3. El paciente no es atendido como debe ser por el cuerpo medico del Hospital.
BARRERAS DE SEGURIDAD:
Es de mucha importancia tener encenta que lo que son niños, ancianos, adultos mayores y embarazadas es primordial y deben recibir atención inmediata por parte de enfermeros(a) y cuerpo medico, por que ellos son prioridad ante todo y no dejarlos esperar, provocando les así un incapacidad, hasta la misma muerte, se deben realizar charlas tanto con el cuerpo medico, enfermeros y personal de los hospitales para que tenga en cuenta estos eventos y así brindar un mejor servicio a sus usuarios, evitando la presencia de eventos adversos o negligencia medica.
HOLA DEBES COLOCAR TÚ NOMBRE PARA PODER COLOCAR TÚ CALIFICACIÓN.
EliminarBENDICIONES
HOLA DEBES COLOCAR TÚ NOMBRE PARA PODER COLOCAR TÚ CALIFICACIÓN.
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BUENAS NOCHES:
ResponderEliminarpara mi es un evento adverso, ya que la intervención asistencial que se le realiza al paciente por parte del portero y primordial mente de la enfermera se hace con error, al no dejar ingresarlo de inmediato por el estado en que se encontraba.
LAS FALLAS QUE SE PUEDEN ENCONTRAR ENCONTRAMOS LAS SIGUIENTES:
1. El portero del hospital no le permite el ingreso de inmediato al paciente.
2. La enfermera que esta a cargo lo pasa a la sala de triage, si ser eso necesario.
3. El paciente no es atendido como debe ser por el cuerpo medico del Hospital.
BARRERAS DE SEGURIDAD:
Es de mucha importancia tener encenta que lo que son niños, ancianos, adultos mayores y embarazadas es primordial y deben recibir atención inmediata por parte de enfermeros(a) y cuerpo medico, por que ellos son prioridad ante todo y no dejarlos esperar, provocando les así un incapacidad, hasta la misma muerte, se deben realizar charlas tanto con el cuerpo medico, enfermeros y personal de los hospitales para que tenga en cuenta estos eventos y así brindar un mejor servicio a sus usuarios, evitando la presencia de eventos adversos o negligencia medica.
BUENAS TARDES
ResponderEliminarEl caso anterior, puede clasificarse como: Evento adverso no evitable, evento adverso evitable o complicación de la patología. Justifique su respuesta.
R/= puede clasificarse como evento adverso evitable; lesión o daño no intencional causado por la intervención asistencial ejecutada con error, no por la patología de base.
Si es un evento evitable, ya que el paciente es un señor de 75 años con un historial médico de varias enfermedades como: hipertensión, diabetes y obesidad, siendo esto una alerta y una base para atenderlo de inmediato.
Además el dolor intenso que llevaba en el maxilar inferior, provoco el aumento de la presión arterial y los niveles de azúcar causando el infarto, también la demora en atenderlo, ya que lo dejaron esperando en la parte de afuera de la urgencia y atendieron primero al que llego con una herida en la cabeza.
La enfermera en el momento de atenderlo y tomarlos datos del paciente, no tuvo en cuenta en preguntarle su historial clínico en donde se tuviera en cuenta si padecía alguna enfermedad de base.
2. Identifique las fallas latentes que se activaron durante la atención brindada a este paciente.
• El portero dejo al paciente esperando en la parte de afuera de la urgencia, y no permitió la entrada de este.
• No brindarle prioridad ya que era un señor de tercera edad
• La enfermera demoro para atenderlo y al tomar los datos no pregunto al paciente padecía alguna enfermedad.
• Las excusas de la enfermera porque no contaban con un odontólogo a esas horas y que la institución es de alta complejidad y no se sabía si lo podían atender
3. Qué barreras de seguridad recomendaría usted para que esta situación no se vuelva a presentar.
• Analizar los eventos adversos ocurridos anteriormente para tomar medidas de prevención
• Acciones que dirigidas a garantizar un atención oportuna a los pacientes
• Tener en cuenta que al momento de ingresar un paciente todos tienen que ser atendidos y dejarlos pasar, ya que toda persona que acude a una urgencia es porque se siente mal.
• Al momento de hacer el registro del paciente para el triage, siempre tener en cuenta en preguntar si el paciente padece alguna enfermedad de base para poderlo clasificar.
Buenos dias.. soy Miguel Espitia Montoya
ResponderEliminar1. El caso anterior, puede clasificarse como: Evento adverso no evitable, evento adverso evitable o complicación de la patología. Justifique su respuesta.
Evento adverso evitable porque el tiempo transcurrido en la hora de llegada y la hora de atención fue demasiado largo, observando que era un señor de la tercera edad, por la tanto requería de una atención oportuna y además porque este mismo era un paciente diabético e hipertenso lo que hace que una mayor probabilidad del infarto.
2. Identifique las fallas latentes que se activaron durante la atención brindada a este paciente.
En el caso anterior se encontraron las siguientes fallas:
• Poca señalización
• No hay un constante seguimiento por parte del cuerpo medico a los usuarios.
• El portero no debe decidir que usuario ingresara primero.
• Mal procedimiento del triage, ya que no identificaron en si porque provenía el dolor
3. Qué barreras de seguridad recomendaría usted para que esta situación no se vuelva a presentar.
• Contratar el personal idóneo para laborar en la institución de salud.
• Implementar una buena señalización en la ips, según la resolución 4445 lo exige.
• Buen servicio asistencial en el momento de realizar el triage.
SOLUCION
ResponderEliminar1. El caso anterior es un evento adverso prevenible, porque si el paciente hubiese sido atendido de una vez se le hubiese podido salvar la vida, pues un infarto de miocardio es una urgencia médica por definición y se debe buscar atención médica inmediata. Las demoras son un error grave que cobra miles de vidas cada año, ya que el pronóstico vital de un paciente con infarto depende de la extensión del mismo (es decir, la cantidad de músculo cardíaco perdido como consecuencia de la falta de irrigación sanguínea) y la rapidez de la atención recibida; y podemos notar que en este caso aunque el señor aparentemente solo tenía un leve dolor estaba más grave que el joven con la herida en la cabeza, por tal razón necesitaba atención inmediata, es decir no se ciñeron a lo establecido en la norma sino que se dejaron llevar por la intuición y las apariencias.
2. Siempre que hay una atención medica existe la posibilidad de que ocurra un evento, es decir en todo momento se está expuesto al riesgo, y por ende las consecuencias que este pueda causar. En la atención del caso antes mencionado se pueden notar varias fallas 1) es un paciente de 75 años (tercera edad) que requiere atención preferencial y urgente.2) cuando recibió la atención se la dieron rápida y superficial es decir no analizaron afondo su caso sino que fue atendido como por decir para salir del paso.3) no dejan pasar sino a un solo familiar y además a este mismo le corresponde hacer la papelería es decir no pudo estar al pendiente del paciente.
3. Recomendaría las siguientes normas de seguridad:
- Disminuir las fallas en la atención en salud asociadas al factor humano: fatiga, cansancio, comunicación y entretenimiento.
- Evitar las caídas de los pacientes.
- Remisión oportuna de los pacientes.
- Utilización segura y oportuna de la tecnología.