“Equivocarse es humano. Ocultar los errores es una
estupidez. No aprender de ellos, imperdonable.”
L. Donaldson
ACTIVIDAD 1
1. INTRODUCCIÓN:
A partir de un estudio de caso se plantea que los alumnos discutan y analicen, en pequeños grupos, que tipo de evento adversos es, cuales fueron las posibles fallas en el proceso de atención, y que barreras sugiere deben tener en cuenta.
2. RECOMENDACIONES DIDÁCTICAS:
Aunque puede utilizarse en otras circunstancias, el ejercicio está planteado para:
- Lectura individual de la historia.
- Discusión en pequeños grupos de 2-3 personas.
- Presentación y puesta en común de las conclusiones de forma individual y discusión de las mismas.
El tiempo estimado de dedicación a la discusión es de 40-60 minutos.
3.3 Orientación para la discusión en grupo
1. Ideas clave:
- El hecho relatado es un incidente que tuvo consecuencias graves para la paciente implicadas, y que refleja condiciones latentes que facilitan el error.
- Plantear en la discusión, si los participantes conocen casos concretos de eventos adversos
2. Aspectos a destacar en la discusión:
- Analizar cuales son los factores y condiciones que pueden favorecer la aparición de errores.
La importancia de la comunicación con el paciente y entre el equipo asistencial: La comunicación es tan importante como otras habilidades relacionadas con las técnicas diagnósticas, quirúrgicas,…
4 Práctica
Lea la siguiente historia y argumente y discuta respecto a los siguientes puntos:
- El caso anterior, puede clasificarse como: Evento adverso no evitable, evento adverso evitable o complicación de la patología. Justifique su respuesta.
- Identifique las fallas latentes que se activaron durante la atención brindada a este paciente
- Qué barreras de seguridad recomendaría usted para que esta situación no se vuelva a presentar.
CASO HIPOTÉTICO
Paciente que
fallece en la sala de espera de un hospital como consecuencia de un Infarto Agudo del Miocardio.
El proceso de atención es el siguiente:
El paciente
que requiere el servicio se acerca a la reja del hospital, donde lo recibe un
portero quien le pregunta qué necesita y luego le permite el ingreso y lo
orienta hacia la entrada del s servicio de Urgencias, a unos 30 metros de la
reja. En el servicio de urgencias otro portero le pregunta que le pasa y a donde
se dirige, y orienta al paciente para que vaya a la sala de triage, donde
espera que la enferma lo clasifique.
Al salir de esta el
paciente vuelve a la sala de espera, mientras la enfermera pone el registro del
triage y los datos del paciente en una
estantería donde por orden de llegada las recogen los médicos de turno y llaman
al paciente a consulta, excepto si es triage 1, caso en el cual lo conducen o
instalan en una camilla para pasarlo directamente a la sala de procedimientos.
Allí lo recibe un equipo de salud dispuesto para este tipo de casos.
En cualquier nivel
del triage el familiar es orientado para que en admisiones de los datos sobre
la afiliación y presente los papeles que se requieren para la atención.
En el análisis del caso se encuentra lo siguiente:
Es un paciente de
75 años de edad diabético e hipertenso, obeso, quien hacia las 11:00 p.m.
presentó dolor en el maxilar inferior. Los familiares relataron que el paciente
acompañado de su esposa y sus dos hijos adultos, llegaron al hospital en taxi.
Al solicitar la atención fue orientado por un
portero, quien le señaló que la entrada era por la otra reja en la otra
esquina. Cuando llegaron a la reja correcta, coincidieron con otro paciente que
tenía la cara ensangrentada por alguna lesión en la cabeza, por lo que el
portero de la reja los dejó afuera, mientras conducía al paciente del trauma en
la cabeza directamente a urgencias.
Cuando el portero
volvió se disculpo. Les dijo que podían seguir pero solamente con un
acompañante. Así ingresó con él, el hijo mayor, mientras la esposa y el otro
hijo se quedaron afuera. Al llegar al servicio de urgencias la enfermera del
triage y el portero estaban ayudando con la camilla del paciente con el trauma
en la cabeza, de modo que debieron esperar un tiempo mientras el portero volvió
a la puerta y los hizo seguir con la enfermera de triage.
La enfermera
realizó una anamnesis rápida, y registró “paciente odontológico” “triage 2 o
3”, les dijo tanto al paciente como al familiar que no sabía si lo podían
atender, porque es una institución de alta complejidad y no había un odontólogo
de turno, pero que de todas formas iba a pasar la historia al médico. El
paciente esperó sentado en la sala de espera mientras su hijo se dirigía a
admisiones para el papeleo respectivo.
Uno de los familiares
de la sala de espera vio que el paciente se cayó de la silla y llamó a la
enfermera de triage, quien al ver las condiciones del paciente, da la alarma.
Así el equipo de salud trae una camilla y lo ingresan a la sala de
procedimientos. La historia clínica registró: “1:30 a.m. paciente quien ingresa
con paro cardio respiratorio. Se inician maniobras de resucitación y al no obtener
respuesta después de 15 minutos se abandonan, se le informa a los familiares”.
Por relato del hijo, lo llamaron cuando todavía
estaba haciendo trámites para darle la información.
Hallazgo complementario:
Se revisa la
historia clínica del paciente con el “trauma en la cabeza”. En el registro se
encuentra: “paciente con herida en el cuero cabelludo en la región temporal, de
dos centímetros de diámetro sangrado abundante, sin compromiso radiológico de
cráneo. Se realiza hemostasia y se sutura. Paciente alerta, orientado, sin
hallazgos de compromiso neurológico. Se le da salida con recomendaciones de
alertas de posible compromiso neurológico”.
- El caso anterior, puede
clasificarse como: Evento adverso no evitable, evento adverso evitable o
complicación de la patología. Justifique su respuesta.
- Identifique las fallas latentes
que se activaron durante la atención brindada a este paciente
- Qué barreras de seguridad
recomendaría usted para que esta situación no se vuelva a presentar.
Es importante que los pacientes y familiares hagan parte activa en los procesos de atención.
